Kto wydaje historię choroby i kiedy możesz ją otrzymać?

Historia choroby to kluczowy dokument medyczny, którego wydaniem zajmuje się podmiot leczniczy prowadzący leczenie pacjenta. Możesz uzyskać swoją historię choroby w dowolnym momencie na własną prośbę, a prawo do jej otrzymania przysługuje każdemu pacjentowi oraz jego ustawowym przedstawicielom[2]. Poniżej wyjaśniamy, kto precyzyjnie odpowiada za jej wydanie, jak wygląda jej zawartość oraz kiedy i w jaki sposób możesz otrzymać swoją dokumentację.

Kto wydaje historię choroby?

Historię choroby wydaje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli placówka medyczna lub indywidualna praktyka lekarska prowadząca leczenie danego pacjenta[2]. Obowiązek prowadzenia, przechowywania oraz udostępniania dokumentacji medycznej, w tym historii choroby, wynika bezpośrednio z przepisów prawa i jest ściśle uregulowany[2][4].

Dokumentację uzupełniają lekarze lub pielęgniarki już podczas pierwszego kontaktu z pacjentem w procesie tzw. wywiadu medycznego, gdzie zbierane są dane o dolegliwościach, dotychczasowych chorobach, a także obciążeniach rodzinnych[1]. Uzupełnianie danych odbywa się na każdym etapie leczenia, podczas każdej wizyty lekarskiej lub diagnostycznej[1][3].

Kiedy możesz otrzymać historię choroby?

Prawo pacjenta do uzyskania historii choroby jest zagwarantowane ustawowo. Możesz otrzymać dokumentację w każdym momencie na pisemny lub elektroniczny wniosek złożony do placówki medycznej, niezależnie od powodu żądania – czy to dla własnej informacji, kontynuacji leczenia, zmiany lekarza, czy na potrzeby spraw sądowych[2][4].

Proces wydania dokumentacji inicjowany jest przez pacjenta, który zgłasza żądanie w placówce. Placówka zobowiązana jest zadbać o ochronę i prawidłowość danych, udostępnić dokumentację w rozsądnym terminie oraz potwierdzić odbiór[2].

Co zawiera historia choroby?

Historia choroby obejmuje rozległy zakres informacji, na który składają się przede wszystkim: dane dotyczące stanu zdrowia, opis objawów, przebiegu leczenia, wyniki badań, zalecenia oraz informacje o rozpoznaniu[1][4]. To szczegółowy zapis wszelkich wydarzeń medycznych istotnych z punktu widzenia procesu leczenia.

Jest to jeden z najważniejszych elementów dokumentacji medycznej, która pozwala na pełne monitorowanie terapii, a także służy za materiał dowodowy na wypadek postępowań związanych np. z błędami lekarskimi lub uszczerbkiem na zdrowiu[3][4].

Jak przebiega proces sporządzania i wydania historii choroby?

Gromadzenie i prowadzenie historii choroby rozpoczyna się w momencie pierwszego kontaktu pacjenta z placówką. Podczas wywiadu lekarz lub pielęgniarka dokonuje zapisu wszystkich informacji na temat objawów, czasu ich trwania, przebytych chorób i przyjmowanych leków[1]. W trakcie dalszych konsultacji dokumentacja jest aktualizowana o wyniki badań, postęp terapii i wszelkie decyzje terapeutyczne[1][3].

Wydanie dokumentacji następuje po prawidłowo złożonym wniosku przez pacjenta. Placówka zobowiązana jest prowadzić dokumentację zgodnie ze standardami, dbać o chronologię wpisów oraz o ich przechowywanie przez określony przepisami czas, zapewniając jednocześnie ochronę danych osobowych pacjenta[2][4].

Znaczenie prawidłowego prowadzenia historii choroby

Kompletnie prowadzona historia choroby ma kluczowe znaczenie nie tylko dla ciągłości i jakości leczenia, ale również przy rozpatrywaniu roszczeń pacjentów i postępowań sądowych. Jest ona podstawą oceny, jakie procedury lecznicze zostały wdrożone, jakie decyzje podjęte przez personel oraz czy stosowano się do obowiązujących standardów opieki medycznej[4].

Dokumentacja musi być utrzymywana zgodnie z wymaganiami prawnymi i stanowi niezbędny element pracy każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych[2][4].

Podsumowanie

Historię choroby możesz otrzymać w każdej chwili, składając odpowiedni wniosek do placówki medycznej, która zajmowała się Twoim leczeniem[2]. Wydanie tego dokumentu jest gwarantowane przepisami prawa i nie wymaga uzasadnienia wniosku przez pacjenta. Dokument stanowi kluczowy element dokumentacji medycznej, będąc jednocześnie podstawą dla procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz istotnym materiałem dowodowym w przypadku sporów prawnych dotyczących przebiegu leczenia[1][4].

Źródła:

• [1] https://dokmed24.pl/pacjent/historia-choroby-4815.html
• [2] https://zpe.gov.pl/a/definicja-dokumentacji-medycznej/D9IsWEqvA
• [3] https://medyc.pl/rodzaje-dokumentacji-medycznej/
• [4] https://fpobm.pl/blog/prawa-pacjenta/znaczenie-dokumentacji-medycznej-pacjenta-w-procesach-sadowych/