Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna i dlaczego ją wprowadzają szpitale?

Elektroniczna dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w transformacji polskiego systemu ochrony zdrowia. Jej wdrożenie zdecydowanie usprawnia przekazywanie informacji, przyspiesza procesy leczenia i poprawia jakość zarządzania placówkami. W tym artykule znajdziesz wyjaśnienie, czym dokładnie jest elektroniczna dokumentacja medyczna, poznasz jej zakres oraz dowiesz się, dlaczego szpitale decydują się na jej wprowadzenie.

Co to jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to ściśle określony katalog dokumentów zdrowotnych prowadzonych w postaci cyfrowej. Każdy dokument tworzony w ramach EDM musi spełniać określone standardy, w szczególności standard HL7 CDA oraz posiadać kwalifikowany podpis elektroniczny. W EDM znajdują się między innymi: e-recepty, e-skierowania, informacje dotyczące diagnozy i przebiegu leczenia, wyniki badań laboratoryjnych oraz karta informacyjna po hospitalizacji.

EDM różni się od tradycyjnej dokumentacji elektronicznej, ponieważ obejmuje tylko te dokumenty, które spełniają rygorystyczne wymagania prawne i techniczne. Pozostała dokumentacja prowadzona cyfrowo w placówkach nie zawsze jest uznawana za EDM, jeśli nie spełnia powyższych kryteriów.

Zakres i elementy elektronicznej dokumentacji medycznej

Główne dokumenty wchodzące w skład EDM to te najistotniejsze z punktu widzenia obsługi pacjenta i procesu leczenia. Wśród nich znajdują się e-recepty i e-skierowania, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych oraz opisy badań diagnostycznych. EDM obejmuje także dokumentację taką jak karta profilaktycznego badania ucznia czy dokument potwierdzający odmowę przyjęcia do szpitala.

Elementy składowe EDM rejestrowane są w jednolitym formacie, który ułatwia ich wymianę i interpretację przez różnych specjalistów, niezależnie od wykorzystywanego systemu informatycznego. Kluczową cechą każdego dokumentu jest autoryzacja elektroniczna dająca pewność, że dane są autentyczne i niezmienione.

Proces tworzenia i zarządzania EDM

Prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej opiera się na wykorzystaniu rozbudowanych systemów teleinformatycznych. Lekarze i personel medyczny korzystają z dedykowanych narzędzi umożliwiających tworzenie, podpisywanie oraz przechowywanie dokumentów w bezpieczny sposób. Najważniejszym mechanizmem uwierzytelniającym jest kwalifikowany podpis elektroniczny, który gwarantuje pewność co do tożsamości autora dokumentacji oraz integralności zapisanych danych.

Dostęp do EDM mają wyłącznie uprawnione osoby na podstawie nadanych uprawnień w systemie informatycznym. Takie rozwiązanie zwiększa bezpieczeństwo danych i minimalizuje ryzyko nieuprawnionego dostępu.

Różnice między EDM a dokumentacją elektroniczną

EDM stanowi jedynie wybraną część dokumentacji zdrowotnej prowadzonej elektronicznie. W przeciwieństwie do szerszej dokumentacji elektronicznej, obejmującej wszelkie dane pacjenta zapisane komputerowo, EDM jest definiowana przepisami prawa. Wymaga stosowania określonych norm międzynarodowych i posługiwania się zabezpieczonym podpisem cyfrowym.

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej – taka jak notatki, rejestry, czy zapisy opieki – nie zawsze spełnia wszystkie wymogi formalne EDM. Przede wszystkim nie zawsze jest prowadzona według wskazanych standardów i nie zawsze opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Dlaczego szpitale wprowadzają elektroniczną dokumentację medyczną?

Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej znacznie usprawnia funkcjonowanie placówek medycznych. Najważniejszymi motywatorami są: szybki dostęp do wszystkich kluczowych informacji o pacjencie, łatwość przekazywania danych pomiędzy specjalistami oraz instytucjami, usprawnienie podejmowania decyzji terapeutycznych i skrócenie czasu oczekiwania na wdrożenie leczenia.

EDM pozwala także placówkom na spełnianie współczesnych wymagań prawnych – od 1 lipca 2021 roku prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej jest obligatoryjne nie tylko dla szpitali, ale również dla gabinetów i podmiotów prywatnych. Dodatkowym atutem jest możliwość integracji EDM z centralnymi systemami informatycznymi, takimi jak system e-zdrowie, co pozwala na bieżący wgląd i wymianę informacji na poziomie krajowym.

Znaczenie i korzyści dla pacjenta oraz systemu ochrony zdrowia

EDM przynosi istotne korzyści zarówno dla samych pacjentów, jak i całego systemu ochrony zdrowia. Pacjenci uzyskują szybki dostęp do swojej dokumentacji, możliwość śledzenia historii leczenia oraz gwarancję bezpieczeństwa danych. Lekarze zyskują sprawniejszą współpracę, eliminując ryzyko pomyłek i opóźnień wynikających z braku informacji lub nieczytelnej dokumentacji papierowej.

Jednocześnie elektroniczna dokumentacja medyczna umożliwia efektywniejsze zarządzanie informacjami zdrowotnymi, monitorowanie jakości opieki oraz szybkie raportowanie i analizowanie danych medycznych na poziomie placówki i całego kraju.

Aktualne trendy i rozwój EDM w polskich szpitalach

Obecnie większość szpitali wdraża i rozwija systemy służące do obsługi EDM, aby jeszcze efektywniej zarządzać obiegiem dokumentów klinicznych. Wdrażane rozwiązania umożliwiają zdalny dostęp do dokumentacji, zintegrowaną wymianę danych oraz bieżącą współpracę między zespołami medycznymi.

Dynamiczny rozwój narzędzi teleinformatycznych oraz integracja z ogólnopolskimi platformami sprzyjają pełnej cyfryzacji szpitalnictwa i interoperacyjności systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Podsumowanie

Elektroniczna dokumentacja medyczna stanowi obecnie nieodzowny element zarządzania danymi w szpitalach. Gwarantuje nie tylko zgodność z przepisami prawa i standardami, ale przede wszystkim znacząco podnosi jakość, bezpieczeństwo oraz efektywność świadczenia usług zdrowotnych. Wdrażanie EDM jest kluczowe dla dalszego rozwoju nowoczesnej opieki zdrowotnej i stanowi kierunek, za którym podążają wszystkie placówki medyczne.