Jak zdobyć dokumentację medyczną w swojej przychodni? Kluczowe zasady są jasne: pacjent ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej, a jej właścicielem jest podmiot leczniczy prowadzący tę dokumentację. W celu uzyskania dostępu konieczne jest złożenie wniosku w przychodni, po którym dokumentacja może zostać udostępniona do wglądu lub przekazana w formie kopii, odpisu bądź w formacie elektronicznym, zgodnie z obowiązującymi przepisami i przy zachowaniu ochrony danych osobowych[1][4][5][6]. Poniżej znajdują się szczegółowe informacje na temat procesu uzyskania dokumentacji, jej rodzajów oraz formalności z tym związanych.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna to uporządkowany zapis czynności medycznych, opisów stanu zdrowia pacjenta, decyzji lekarskich i zalecanych świadczeń. Zawiera dane pozwalające na jednoznaczną identyfikację pacjenta, informacje o podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych i komórce organizacyjnej oraz szczegółowy opis stanu zdrowia, historii leczenia i wykonywanych zabiegów[1][2][5]. Każdy wpis musi być opatrzony datą sporządzenia, imieniem i nazwiskiem osoby dokonującej wpisu oraz jej danymi identyfikacyjnymi. Dokumentacja jest własnością placówki ale pacjent posiada ustawowe prawo do dostępu oraz otrzymania kopii lub wyciągów tej dokumentacji zgodnie z określonymi procedurami[4][5].
Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej?
Aby uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej w swojej przychodni, pacjent musi złożyć wniosek – osobiście, pisemnie lub zgodnie z procedurą placówki. Wniosek mogą złożyć także przedstawiciele ustawowi albo osoby pisemnie przez pacjenta upoważnione[5][6]. Przychodnia jest zobowiązana do udostępnienia dokumentacji niezwłocznie, z zachowaniem chronologii i czytelności zapisów, przy jednoczesnym zabezpieczeniu danych osobowych pacjenta[1][5].
Dokumentacja może być udostępniona:
- Do wglądu – bezpłatnie, na terenie placówki medycznej
- W formie kopii, kserokopii, odpisu lub wyciągu – za opłatą ustaloną przez placówkę zgodnie z przepisami
- W formie elektronicznej – eksport w formatach XML lub PDF, jeśli dokumentacja jest prowadzona w takiej postaci
- Jako oryginał – w przypadkach określonych prawem, z warunkiem zwrotu, szczególnie gdy oryginał jest niezbędny dla dalszego leczenia lub postępowania administracyjnego
Ważne: każdorazowo podmiot udzielający świadczenia odnotowuje sposób i zakres udostępnionej dokumentacji oraz tożsamość osoby odbierającej[3][6].
Kto może otrzymać dokumentację?
Prawo dostępu obejmuje nie tylko samego pacjenta, lecz również jego przedstawiciela ustawowego lub osoby wyraźnie do tego upoważnione przez pacjenta. W przypadku zgonu pacjenta dostęp mogą uzyskać osoby przez niego upoważnione za życia oraz uprawniony do tego spadkobierca, o ile nie sprzeciwił się temu pacjent[5][6].
W celu jednoznacznej identyfikacji w upoważnieniu i we wniosku wymagane są dane pacjenta oraz tożsamość osoby upoważnianej. Placówka ma prawo odmówić udostępnienia dokumentacji w przypadku braku odpowiednich uprawnień lub informacji umożliwiających jednoznaczną identyfikację osoby wnioskującej[5].
Formy i koszty udostępnienia dokumentacji
Najbardziej podstawową formą udostępnienia dokumentacji jest wgląd na miejscu – jest on całkowicie bezpłatny dla pacjenta. Za przygotowanie kopii, odpisu lub wyciągu placówka ma prawo naliczyć opłatę, zgodnie z obowiązującym taryfikatorem i przepisami prawa. Konkretne stawki ustala dany podmiot leczniczy w oparciu o koszty i limity ustawowe, przy czym przygotowanie kopii lub wydruku może być realizowane zarówno w formie papierowej jak i elektronicznej[3][6].
W przypadku dokumentacji prowadzonej elektronicznie istnieje możliwość eksportu do formatu XML lub PDF – po złożeniu wniosku i zgodnie z praktyką placówki. Przy wydaniu oryginału (np. na potrzeby dalszego leczenia) zachodzi obowiązek jego zwrotu po zakończeniu postępowania, w którym dokumentacja była wykorzystywana[1][3][6].
Elementy dokumentacji – co zawiera, dlaczego jest ważna?
Każda dokumentacja medyczna powinna umożliwić identyfikację pacjenta (imię, nazwisko, data urodzenia, płeć), jednoznaczne oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotnego i komórki organizacyjnej oraz dokładny opis stanu zdrowia, udzielonych świadczeń, podjętych decyzji czy wykonanych zabiegów. Wszystkie wpisy muszą być wykonywane na bieżąco, w sposób czytelny, nieusuwalny i chronologiczny. Każda osoba dokonująca wpisu powinna być możliwa do jednoznacznej identyfikacji – również przy elektronicznym przetwarzaniu dokumentacji dzięki metadanym (data, autor, miejsce udzielania świadczeń)[1][2][5][7].
Szczegółowy zakres dokumentacji może obejmować zarówno dokumentację indywidualną wewnętrzną (karty pacjenta prowadzone na terenie przychodni), jak i zewnętrzną (skierowania, wyniki badań, opinie przesyłane między podmiotami)[1][7]. Dokładny wykaz dokumentów oraz wymogi stosowania poszczególnych formatów określają przepisy i rozporządzenia wykonawcze[2][7].
Bezpieczeństwo i ochrona danych osobowych
Udostępnianie dokumentacji medycznej zawsze odbywa się z zachowaniem rygorystycznych zasad ochrony danych osobowych. Każda przychodnia ma prawny obowiązek zapewnić poufność przekazywanych informacji oraz eliminować możliwości nieuprawnionego dostępu[1][4][6]. Przepisy dotyczące ochrony danych nakazują również archiwizowanie, prowadzenie i udostępnianie dokumentacji wyłącznie uprawnionym osobom według ściśle określonych reguł, przy zachowaniu pełnej rozliczalności procesu (oznaczenie osoby odbierającej, data, zakres przekazanych dokumentów)[1][5].
Praktyka udostępniania dokumentacji podlega kontroli organów nadzoru, a każde naruszenie praw pacjenta lub wycieki danych mogą skutkować poważnymi konsekwencjami dla podmiotu leczniczego[4].
Trendy: cyfryzacja i dostęp elektroniczny
Rosnąca digitalizacja sprawia, że coraz więcej przychodni prowadzi dokumentację w systemach elektronicznych i umożliwia jej eksport oraz udostępnienie w formatach cyfrowych – na przykład XML lub PDF[1][6]. Coraz częściej placówki udostępniają wnioski do pobrania online a samo przekazanie dokumentacji może obejmować przesłanie jej na wskazany adres e-mail lub nośnik elektroniczny, zgodnie z wymaganiami bezpieczeństwa i ochrony informacji[1][3][6].
W przyszłości dostępność cyfrowa oraz integracja systemów ochrony zdrowia powinny jeszcze bardziej ułatwiać uprawnionym pacjentom efektywne zdobycie potrzebnych im informacji związanych z leczeniem i historią medyczną.
Podsumowanie
Proces zdobycia dokumentacji medycznej w swojej przychodni wymaga uprzedniego złożenia wniosku i wskazania preferowanej formy udostępnienia. Placówka zobowiązana jest udostępnić dokumentację w formie wglądu, kopii lub elektronicznie zgodnie z przepisami prawa, przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa i ochrony danych osobowych. Fundamentalne znaczenie ma identyfikacja osoby uprawnionej i odpowiednia ewidencja procesu. Nadal rośnie rola digitalizacji, co przekłada się na szybki i bezpieczny dostęp do dokumentów medycznych[1][3][5][6].
Źródła:
- https://www.wiadomoscidermatologiczne.pl/artykul/prowadzenie-i-przechowywanie-dokumentacji-medycznej
- https://tzlaw.pl/prowadzenie-dokumentacji-medycznej-wymogi-prawne/
- https://www.mediporta.pl/blog/2019/udostepnianie-dokumentacji-medycznej/
- https://www.nfz-lodz.pl/dlapacjentow/jak-sie-leczyc/prawapacjenta/1423-dokumentacja-medyczna
- https://archiwum.rpp.gov.pl/dla-pacjenta/prawa-pacjenta/prawo-do-dokumentacji-medycznej/
- https://www.gov.pl/web/zdrowie/masz-prawo-do-dostepu-do-dokumentacji-medycznej-dotyczacej-twojego-stanu-zdrowia-oraz-udzielonych-swiadczen-zdrowotnych
- https://www.nfz-poznan.pl/page.php/1/2/show/4338/
fizjoterapeutaiprawo.pl to specjalistyczna platforma łącząca świat fizjoterapii z rzeczywistością prawną. Portal dostarcza praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów prowadzących własne gabinety i wszystkich zainteresowanych bezpieczną praktyką zawodową.