Dokumentacja medyczna pacjenta to zbiór wszystkich danych dotyczących stanu zdrowia oraz świadczonych usług medycznych, prowadzony i przechowywany w sposób zgodny z przepisami prawa. W artykule analizujemy szczegółowo, co zawiera dokumentacja medyczna pacjenta, jakie są jej kluczowe elementy, dlaczego jej prowadzenie jest obowiązkowe i jak obecnie stosuje się elektroniczne formy dokumentacji. Poniżej przedstawiamy podejście zgodne z wytycznymi ustawowymi oraz praktyką ochrony zdrowia w Polsce.
Definicja i rola dokumentacji medycznej
Podstawowe informacje na temat dokumentacji medycznej wskazują, że jest to oficjalny zbiór danych i dokumentów dotyczących pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Jej głównym zadaniem jest zapewnienie ciągłości i jakości opieki zdrowotnej oraz umożliwienie realizacji praw pacjenta do informacji o stanie zdrowia i dostępu do dokumentacji[1][2][3].
Dokumentacja medyczna służy komunikacji pomiędzy personelem medycznym a pacjentem. Bez niej prawidłowe prowadzenie leczenia, a także zapewnienie ochrony prawnej wszystkich stron, nie byłoby możliwe. Treść i sposób prowadzenia, w tym dane, które muszą się w niej znaleźć, określa ustawa oraz przepisy wykonawcze. Obowiązek prowadzenia dotyczy zarówno podmiotów leczniczych, jak i indywidualnych praktyk[1][3].
Minimalna i obowiązkowa zawartość dokumentacji
Polskie prawo określa, że minimalna zawartość dokumentacji medycznej obejmuje: dane identyfikacyjne pacjenta, opis stanu zdrowia lub udzielonych świadczeń oraz datę sporządzenia dokumentu[1][3]. Dokumentacja musi zawierać imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, numer PESEL (lub jeśli brak, inny dokument tożsamości), a także oznaczenia podmiotu leczniczego i wybranej komórki organizacyjnej, w której świadczenia zostały udzielone[1][2][3].
W sytuacji, gdy pacjent jest małoletni, ubezwłasnowolniony lub niezdolny do wyrażenia zgody, zamieszcza się informacje o przedstawicielu ustawowym[1][3]. Przepisy wymagają także uwzględnienia dat każdej czynności oraz dokładnego opisu przeprowadzonych badań, diagnostyki, leczenia i wykonanych procedur medycznych[1][2]. Te elementy muszą być wprowadzone przy każdym nowym wpisie w dokumentacji.
Struktura dokumentacji: wewnętrzna i zewnętrzna
Podstawowy podział wyróżnia dokumentację wewnętrzną oraz dokumentację zewnętrzną[2]. Dokumentacja wewnętrzna obejmuje głównie historię zdrowia pacjenta prowadzoną w placówce, chronologiczną ewidencję danych, opisów stanu zdrowia i udzielonych świadczeń medycznych.
Dokumentacja zewnętrzna to wszystkie dokumenty powiązane z leczeniem – skierowania, zaświadczenia, opinie lekarskie czy karty informacyjne z leczenia szpitalnego. Pełnią one funkcję potwierdzenia przyjęcia do leczenia, wyznaczenia dalszych badań lub specjalistycznej opieki oraz przekazania informacji między placówkami[2].
Elementy dokumentacji medycznej
Do podstawowych składników dokumentacji medycznej pacjenta należą:
- Dane identyfikacyjne pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, data urodzenia, płeć, adres)[1][2][3]
- Informacje o przedstawicielu ustawowym (jeśli dotyczy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego)[1][3]
- Dane podmiotu udzielającego świadczenia i jego komórki organizacyjnej[1][3]
- Opis stanu zdrowia, historii choroby, udzielonych świadczeń, przeprowadzonych badań i procedur[1][2]
- Data sporządzenia dokumentu – wymóg formalny potwierdzający ważność dokumentu[1][3]
- Dokumenty dodatkowe: skierowania, zaświadczenia, opinie, karty leczenia szpitalnego[2]
W przypadku noworodków, PESEL nadawany jest matce – taka identyfikacja pojawia się w aktach do chwili nadania dziecku własnego numeru ewidencyjnego[1][3].
Proces prowadzenia i przechowywania dokumentacji
Cały proces prowadzenia dokumentacji medycznej podlega szczególnej ochronie i regulacjom prawnym. Dokumentację trzeba prowadzić rzetelnie, systematycznie oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym RODO i odpowiednich ustaw krajowych[3].
Ponadto sposób jej przechowywania, zabezpieczania i udostępniania determinuje możliwość realizacji prawa pacjenta do informacji oraz bezpieczeństwo jego danych. Zarówno dokumentacja papierowa, jak i elektroniczna podlegają precyzyjnym wytycznym dotyczącym okresów przechowywania, procedury udostępniania i archiwizacji. Każdy wpis oraz dokumentacja dodana do akt musi być precyzyjnie datowana i opisana, zapewniając spójność oraz ciągłość historii leczenia[1][3].
Cyfryzacja: Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)
Aktualnie coraz więcej placówek korzysta z elektronicznej dokumentacji medycznej – EDM. Celem tej zmiany jest ułatwienie i przyspieszenie dostępu do danych oraz zminimalizowanie ryzyka zagubienia, zniszczenia i nieuprawnionego dostępu do dokumentacji papierowej[2].
EDM poprawia nie tylko jakość zarządzania informacją, ale także pozwala zachować zgodność z przepisami dotyczącymi bezpieczeństwa informacji. Systemy elektroniczne upraszczają wydawanie zaświadczeń, przekazywanie skierowań oraz proces udostępniania dokumentacji uprawnionym osobom[2]. Bezpieczna archiwizacja w formie cyfrowej sprzyja skutecznej współpracy różnych podmiotów w systemie ochrony zdrowia.
Prawne ramy prowadzenia dokumentacji
Zasady prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej wynikają bezpośrednio z ustaw, w szczególności z art. 25 ustawy o prawach pacjenta. Wskazuje on dokładnie minimalną zawartość dokumentacji oraz obowiązki podmiotów leczniczych dotyczące jej przechowywania i ochrony[1][3].
Zgodność dokumentacji ze standardami prawnymi gwarantuje prawo pacjenta do informacji, dostęp do akt oraz bezpieczeństwo danych przez pełen, wymagany prawem okres przechowywania dokumentów. Każda rozbieżność czy nieścisłość w prowadzeniu dokumentacji może skutkować konsekwencjami prawnymi i zagrozić bezpieczeństwu procesu leczenia[3].
Podsumowanie: Co zawiera dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna pacjenta obejmuje wszystko, co służy identyfikacji osoby oraz opisu procesu leczenia: dane osobowe pacjenta, dane podmiotu leczniczego, opis stanu zdrowia i świadczeń, daty oraz wszelkie powiązane dokumenty (takie jak skierowania, zaświadczenia, opinie, karty informacyjne). Dokumentacja prowadzona jest zgodnie z wymogami prawa oraz coraz częściej w formie elektronicznej, co zapewnia większą dostępność i bezpieczeństwo danych. Dbałość o jej jakość, kompletność oraz ochronę jest warunkiem skutecznej realizacji prawa pacjenta do informacji i ciągłości opieki[1][2][3].
Źródła:
- https://www.wiadomoscidermatologiczne.pl/artykul/prowadzenie-i-przechowywanie-dokumentacji-medycznej
- https://terapiamed.com.pl/pobierz/udostepnianie_dokumentacji.pdf
- https://www.kpk.nfz.gov.pl/index.php/pl/16-pl/kpk/38-prawo-pacjenta-do-dokumentacji-medycznej.html
fizjoterapeutaiprawo.pl to specjalistyczna platforma łącząca świat fizjoterapii z rzeczywistością prawną. Portal dostarcza praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów prowadzących własne gabinety i wszystkich zainteresowanych bezpieczną praktyką zawodową.