Historia choroby pacjenta to podstawowy dokument medyczny, bez którego niemożliwe jest prawidłowe prowadzenie leczenia, diagnostyki oraz oceny jakości opieki zdrowotnej. Zawiera ona szczegółowe, chronologicznie poukładane informacje o stanie zdrowia, objawach, przebiegu hospitalizacji oraz wszystkich decyzjach terapeutycznych, co zapewnia ciągłość i wysoki standard opieki nad pacjentem już od pierwszego kontaktu z placówką medyczną [1][2][3].
Znaczenie i funkcje historii choroby
Historia choroby pełni funkcję dokumentacyjną oraz dowodową. Jej prowadzenie jest wymagane prawnie i stanowi fundament przy rozpatrywaniu roszczeń czy postępowań sądowych [1]. Dobrze prowadzona dokumentacja umożliwia płynne przekazywanie informacji pomiędzy specjalistami i placówkami, gwarantując spójność i wiarygodność wszystkich danych dotyczących zdrowia, leczenia oraz zastosowanych procedur [2][3]. Każdy wpis w historii choroby musi być uwierzytelniany przez poszczególnych członków zespołu leczniczego, co ułatwia analizę i odtwarzanie przebiegu leczenia w przyszłości [3].
Podstawowe elementy historii choroby
Każda historia choroby powinna zawierać kilka kluczowych części. Przede wszystkim są to dane osobowe i identyfikacyjne pacjenta: imię, nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania [5]. Dodatkowo niezbędne są informacje dotyczące podmiotu leczniczego oraz dokładnego miejsca udzielania świadczeń [5].
Drugi zasadniczy obszar to opis stanu zdrowia pacjenta i opis przebiegu choroby. W tej sekcji notowane są wszystkie zgłaszane objawy, istotne fakty z wywiadu oraz obserwacje kliniczne odnotowane podczas przyjęcia [1][5][7]. Dokumentacja uzupełniana jest na każdym etapie leczenia o dane dotyczące przeprowadzonych badań, konsultacji, diagnoz, zaplanowanego i zastosowanego leczenia oraz efektów terapii [2][4][7].
Nieodłączną częścią historii choroby są także daty przyjęcia i wypisu pacjenta, tryb hospitalizacji wraz z oznaczeniem zakończenia leczenia [2][6].
Karty obserwacji i dokumenty towarzyszące
Do zasadniczego formularza historii choroby dołącza się karty obserwacji, karty zleceń lekarskich oraz inne dokumenty uzupełniające, takie jak wyniki badań diagnostycznych (laboratoryjnych, obrazowych) czy protokoły konsultacyjne [2][3]. Wszystkie te elementy pomagają w usystematyzowaniu wiedzy o pacjencie oraz przyspieszają proces terapeutyczny, zapewniając pełną transparentność i ochronę danych [2][5]. Ponadto dołącza się dokumenty archiwalne (karty informacyjne z wcześniejszych hospitalizacji, opinie zewnętrzne, zaświadczenia) oraz specjalistyczne protokoły, co umożliwia kompleksową ocenę stanu zdrowia pacjenta [2][3].
Proces sporządzania i aktualizowania dokumentacji
Pierwszy etap prowadzenia historii choroby obejmuje wywiad lekarski oraz badanie wstępne, podczas których gromadzone są najistotniejsze dane dotyczące stanu zdrowia, trybu przyjęcia oraz występujących objawów [1][3]. Następnie każde zdarzenie medyczne jest skrupulatnie odnotowywane i uwierzytelniane przez lekarzy oraz inny personel odpowiedzialny za poszczególne etapy leczenia [3]. Historia choroby jest dokumentem przyrostowym – systematycznie uzupełnianym i weryfikowanym w trakcie hospitalizacji przez różnych specjalistów, co umożliwia zachowanie kompletności oraz rzetelności informacji [3].
Obowiązuje także zasada ochrony danych osobowych oraz zgodności z przepisami prawa dotyczącymi przechowywania i przetwarzania dokumentacji medycznej [1][2][5]. Wszystkie wpisy muszą być wprowadzane w sposób chronologiczny i przejrzysty, z zachowaniem ustalonych wzorców oraz szablonów, by zapewnić łatwy dostęp do poszukiwanych informacji [3][5].
Powiązania, zależności i ciągłość leczenia
Spójnie prowadzona historia choroby tworzy logiczną całość poprzez chronologiczne powiązanie wpisów opisujących przebieg diagnostyki i leczenia, decyzje terapeutyczne oraz efekty terapii [2][7]. Wszystkie dokumenty uzupełniające są zintegrowane z głównym formularzem historii choroby, dzięki czemu możliwa jest ocena jakości i skuteczności leczenia [2][3]. Taka dokumentacja współdziała także z dokumentacją ambulatoryjną i innymi zasobami medycznymi dotyczącymi pacjenta, umożliwiając pełną analizę przebiegu opieki na przestrzeni lat [3].
Struktura ta pozwala na szybką analizę sytuacji klinicznej pacjenta w razie przekazania do innej placówki leczniczej, a w przypadku sporu prawnego stanowi pełnowartościowy dowód potwierdzający prawidłowość postępowania terapeutycznego [1].
Podsumowanie kluczowych składników historii choroby
Podsumowując, historia choroby pacjenta powinna niezmiennie zawierać: kompletne dane identyfikacyjne pacjenta i podmiotu leczniczego, szczegółowy opis stanu zdrowia i objawów, monitoring przebiegu leczenia wraz ze wszystkimi wprowadzanymi badaniami i decyzjami terapeutycznymi, daty hospitalizacji, diagnozy i plan leczenia oraz wszelką dokumentację uzupełniającą w postaci kart obserwacji, wyników badań oraz dokumentów z poprzednich epizodów choroby [1][2][3][4][5][6][7]. Tak przygotowana dokumentacja stanowi podstawę efektywnej, bezpiecznej i zgodnej z wymogami prawnymi opieki medycznej.
Źródła:
- [1] https://fizjoterapeutaiprawo.pl/kto-wydaje-historie-choroby-i-kiedy-mozesz-ja-otrzymac/
- [2] https://raszeja.poznan.pl/wp-content/uploads/2023/12/ZASADY-PROWADZENIA-DOKUMENTACJI-MEDYCZNEJ.pptx
- [3] https://ezdrowie.gov.pl/downloadFile/5323
- [4] https://medyc.pl/rodzaje-dokumentacji-medycznej/
- [5] https://www.wiadomoscidermatologiczne.pl/artykul/prowadzenie-i-przechowywanie-dokumentacji-medycznej
- [6] https://dokmed24.pl/formularze/historia-choroby-jakie-elementy-musi-zawierac-5661.html
- [7] https://kancelaria-sandberg.pl/co-powinna-zawierac-dokumentacja-medyczna/
fizjoterapeutaiprawo.pl to specjalistyczna platforma łącząca świat fizjoterapii z rzeczywistością prawną. Portal dostarcza praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów prowadzących własne gabinety i wszystkich zainteresowanych bezpieczną praktyką zawodową.