ZUS ma prawo kwestionować zwolnienie lekarskie, zarówno na wniosek pracodawcy, jak i z własnej inicjatywy lekarza orzecznika ZUS. Może to nastąpić, jeśli istnieje podejrzenie nadużycia lub niewłaściwego wykorzystania zwolnienia L4. W praktyce komisja ZUS działa na podstawie określonych przesłanek, analizując zarówno zachowanie ubezpieczonego, jak i dokumentację medyczną[1][2].
Kiedy ZUS rozpoczyna kontrolę zwolnienia lekarskiego?
Kontrola zwolnienia lekarskiego przez ZUS może zostać wszczęta na dwa sposoby: po złożeniu wniosku przez pracodawcę lub z inicjatywy własnej lekarza orzecznika ZUS[1][2]. Pracodawca nabywa uprawnienie do takiego wniosku tylko wtedy, gdy zatrudnia co najmniej 20 osób zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego w ostatnim dniu poprzedniego roku. W sytuacji, gdy nie spełnia tego kryterium, nie może prowadzić kontroli samodzielnie i przekazuje sprawę do ZUS[2]. ZUS natomiast ma możliwość wszczęcia kontroli w każdej chwili, jeśli pojawią się wątpliwości co do zasadności zwolnienia.
Jak przebiega proces kontroli zwolnienia lekarskiego?
ZUS prowadzi kontrolę zwolnienia lekarskiego na podstawie przepisów, które umożliwiają analizę dokumentacji medycznej, przeprowadzenie wywiadu chorobowego, badań lekarskich oraz obserwację zachowania ubezpieczonego podczas trwania L4[1][2]. Kluczowym podmiotem w tym procesie jest lekarz orzecznik ZUS, który może przeprowadzić badanie zarówno w placówce ZUS, jak i – w szczególnie uzasadnionych przypadkach – w miejscu pobytu pacjenta[1]. Lekarz orzecznik wykorzystuje szczegółową dokumentację, wyniki badań oraz inne zebrane informacje w ocenie czy ubezpieczony rzeczywiście jest niezdolny do pracy.
Weryfikacja obejmuje: analizę stanu zdrowia na podstawie badań klinicznych, przegląd historii choroby, obserwację prawidłowego korzystania ze zwolnienia oraz ocenę czy podczas L4 nie dochodzi do aktywności zawodowej, która jest niedozwolona[1][2].
Kompetencje lekarza orzecznika i mechanizmy kwestionowania zwolnienia
Lekarz orzecznik ZUS posiada szerokie kompetencje w zakresie oceniania, czy zachodzi nadal niezdolność do pracy[1][3]. Może on wydać zaświadczenie o odzyskaniu zdolności do pracy, co automatycznie skutkuje przerwaniem zwolnienia lekarskiego i wstrzymaniem wypłaty zasiłku chorobowego od daty wystawienia tego zaświadczenia[3]. Może także skrócić okres zwolnienia, jeżeli uzna, że stan zdrowia uległ poprawie i nie ma już przesłanek do dalszego przebywania na L4[1][3].
Kluczowe jest, że: ubezpieczony nie ma możliwości odwołania się od samego zaświadczenia lekarza orzecznika. Prawo odwoławcze dotyczy jedynie decyzji administracyjnej ZUS, która jest podejmowana na podstawie tego orzeczenia. Ubezpieczony może wnieść odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, jeśli nie zgadza się z decyzją o wstrzymaniu prawa do zasiłku[3][4].
Kryteria i przesłanki podważenia zwolnienia lekarskiego
Najważniejsze kryteria, które mogą spowodować, że ZUS zakwestionuje zwolnienie lekarskie, to: stwierdzenie przez lekarza orzecznika, że ubezpieczony jest już zdolny do pracy, korzystanie ze zwolnienia w sposób sprzeczny z jego celem (np. podejmowanie pracy zarobkowej podczas trwania L4) oraz niespójność w dokumentacji lub wywiadzie lekarskim[1][2]. Weryfikowana jest również prawidłowość wystawienia e-ZLA oraz zgodność przedstawionej choroby z zaleceniami dotyczącymi trybu leczenia i rekonwalescencji[1][2].
Ostateczne decyzje ZUS podejmowane są na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, opinii lekarza orzecznika oraz przesłanek administracyjnych. W sytuacji pozytywnego rozpatrzenia wniosku o przerwanie zwolnienia, wypłata zasiłku zostaje wstrzymana za okres po dacie wydania zaświadczenia[3].
Odwołania i postępowania po decyzji ZUS
Ubezpieczony, który nie zgadza się z decyzją ZUS o wstrzymaniu wypłaty zasiłku chorobowego, może się od tej decyzji odwołać do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych[3][4]. Odwołanie musi być złożone w wymaganej formie i w przewidzianym terminie. W trakcie postępowania sądowego można wykorzystać dostępne środki zaskarżenia, w tym apelację lub skargę kasacyjną[4]. Istotne jest, że sam moment wydania zaświadczenia lekarza orzecznika nie podlega odwołaniu – postępowanie sądowe dotyczy wyłącznie decyzji administracyjnej ZUS.
Podsumowanie – kiedy ZUS zakwestionuje zwolnienie lekarskie?
ZUS może zakwestionować zwolnienie lekarskie w sytuacji, gdy kontrola ujawni, że ubezpieczony jest zdolny do pracy, niewłaściwie wykorzystuje zwolnienie lub zwolnienie zostało wydane nieprawidłowo[1][2]. Decydującą rolę w tym procesie pełni lekarz orzecznik ZUS, którego opinia stanowi podstawę do wydania decyzji administracyjnej przez ZUS. Wnioskować o kontrolę może uprawniony pracodawca, jednak ZUS może również zainicjować kontrolę we własnym zakresie. Ubezpieczony ma prawo odwołania się od decyzji ZUS, przy czym podważenie samego orzeczenia lekarskiego jest niemożliwe[3][4].
Źródła:
- https://www.hrk.pl/know-how/artykuly/kontrola-zus-z-powodu-zwolnienia-l4-co-musisz-wiedziec/
- https://www.inforlex.pl/dok/tresc,FOB0000000000000761837,W-jaki-sposob-mozna-zakwestionowac-zwolnienie-lekarskie-pracownika.html
- https://zawartka.pl/2025/07/09/przerwane-zwolnienie-lekarskie-przez-orzecznika-zus/
- https://zawartka.pl/2024/01/18/orzecznik-zus-cofnal-mi-zwolnienie-lekarskie/
fizjoterapeutaiprawo.pl to specjalistyczna platforma łącząca świat fizjoterapii z rzeczywistością prawną. Portal dostarcza praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów prowadzących własne gabinety i wszystkich zainteresowanych bezpieczną praktyką zawodową.