Prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta jest jednym z najważniejszych uprawnień, jakie gwarantuje polskie ustawodawstwo w ochronie zdrowia. Uprawnionymi do zapoznania się z dokumentacją są w pierwszej kolejności pacjent, a także przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta. Dokumentacja ta podlega szczególnej ochronie i może być udostępniana wyłącznie w określonych formach i procedurach, zapewniających bezpieczeństwo danych osobowych pacjenta.[1][2][3]
Kto ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta?
Prawo wglądu do dokumentacji medycznej przysługuje w pierwszej kolejności samemu pacjentowi. Jest to prawo indywidualne, zagwarantowane ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.[3] Pacjent ma wyłączność na decyzję, komu ewentualnie upoważni do dostępu do swoich danych medycznych.[1]
Dostęp do dokumentacji medycznej mogą mieć również:
- przedstawiciel ustawowy pacjenta – najczęściej rodzic lub opiekun prawny, działający w imieniu niepełnoletnich lub osób ubezwłasnowolnionych,[1]
- osoba upoważniona przez pacjenta – każda, której pacjent udzielił zgody, niezależnie od pokrewieństwa lub relacji osobistych. Ustawodawca dopuszcza zarówno formę ustną, jak i pisemną, przy czym dla celów dowodowych rekomendowana jest forma pisemna i jej archiwizacja przez placówkę.[1][3]
Po śmierci pacjenta dokumentacja udostępniana jest wyłącznie osobie wskazanej przez niego za życia w odpowiednim upoważnieniu.[4]
Zakres i forma udostępniania dokumentacji
Dokumentacja medyczna obejmuje wyniki badań, historię leczenia, diagnozy, zalecenia, notatki personelu medycznego oraz inne dane umożliwiające odtworzenie procesu terapeutycznego.[2]
Forma udostępniania jest zróżnicowana. Placówka medyczna może udostępnić dokumentację medyczną:
- do wglądu w siedzibie placówki,
- w formie kopii papierowych, wyciągów lub skanów,
- na nośnikach elektronicznych,
- w formie oryginału za pokwitowaniem – w określonych wypadkach.
Coraz popularniejsza jest także digitalizacja dokumentacji medycznej i udostępnianie jej za pomocą systemów teleinformatycznych, co przyspiesza i usprawnia proces, jednocześnie stawiając większe wymagania w zakresie cyberbezpieczeństwa.[2]
Warto zaznaczyć, że pierwsza kopia dokumentacji medycznej wydawana jest pacjentowi bezpłatnie.[3]
Wymogi proceduralne i ochrona prawna danych
Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej z zachowaniem odpowiednich środków ochrony.[1][2] Dokumentacja medyczna zawiera dane szczególnie chronione na gruncie RODO oraz przepisów krajowych. Dostęp do niej wymaga weryfikacji tożsamości osoby wnioskującej, aby zagwarantować, że uprawnienia do wglądu są zgodne z prawem.[1][2]
W praktyce proces uzyskiwania dostępu do dokumentacji obejmuje:
- złożenie żądania przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną,
- weryfikację tożsamości i uprawnień,
- wskazanie żądanej formy udostępnienia (papier, elektroniczne nośniki, wgląd na miejscu),
- przekazanie dokumentacji zgodnie z procedurą i wymaganiami bezpieczeństwa.[1][3]
Jeśli upoważnienie jest pisemne, powinno zawierać datę, dane pacjenta, dane osoby upoważnionej oraz podpis pacjenta i być przechowywane przez placówkę dla celów dowodowych.[4]
Placówki są zobligowane do ochrony dokumentacji przed dostępem osób nieuprawnionych.[2]
Zmiany i aktualne trendy w dostępie do dokumentacji medycznej
Postępująca cyfryzacja ochrony zdrowia znacząco zwiększa dostępność dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, co wymusza wdrożenie nowoczesnych systemów zabezpieczeń. Istotnym trendem jest wprowadzanie pełnomocnictw elektronicznych i usprawnienie zdalnej weryfikacji tożsamości, co ma uprościć pacjentom korzystanie z praw.[1][2][3]
Równocześnie zwiększa się znaczenie świadomego zarządzania własnymi danymi medycznymi, gdzie pacjent odpowiada za decyzję o udzieleniu dostępu innym osobom.[3] Placówki muszą natomiast stale dostosowywać procesy do rosnących wymagań prawnych i technologicznych.
Podsumowanie kluczowych zasad dostępu do dokumentacji medycznej
Prawo wglądu do dokumentacji medycznej mają pacjent, przedstawiciel ustawowy oraz osoba upoważniona przez pacjenta.[1][3] Po śmierci pacjenta dostęp uzyskuje wyłącznie osoba wskazana przez niego za życia.[4] Dokumentacja udostępniana jest z zachowaniem rygorów bezpieczeństwa w wybranych przez pacjenta formach, a pierwsza kopia wydawana jest bezpłatnie.[1][2][3][4]
Źródła:
- https://www.wolterskluwer.com/pl-pl/expert-insights/dokumentacja-medyczna-obowiazki-placowki
- https://archiwum.rpp.gov.pl/dla-pacjenta/prawa-pacjenta/prawo-do-dokumentacji-medycznej/
- https://www.gov.pl/web/rpp/prawo-do-dokumentacji-medycznej
- https://www.gov.pl/web/zdrowie/masz-prawo-do-dostepu-do-dokumentacji-medycznej-dotyczacej-twojego-stanu-zdrowia-oraz-udzielonych-swiadczen-zdrowotnych
fizjoterapeutaiprawo.pl to specjalistyczna platforma łącząca świat fizjoterapii z rzeczywistością prawną. Portal dostarcza praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów prowadzących własne gabinety i wszystkich zainteresowanych bezpieczną praktyką zawodową.