Skąd wziąć dokumentację medyczną i jakie masz do niej prawa?

Skąd wziąć dokumentację medyczną i jakie masz do niej prawa?

Dokumentacja medyczna to zbiór danych i dokumentów dotyczących Twojego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych, który możesz otrzymać na żądanie w określonej formie i w ramach ściśle określonych praw pacjenta [1][2][4].

Czym jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna obejmuje chronologicznie uporządkowane informacje o Twoim leczeniu, wynikach badań, zaleceniach lekarzy, skierowaniach, a także niezbędne dane osobowe związane z opieką zdrowotną [1][3][4]. Prowadzą ją wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w Polsce, w tym szpitale, przychodnie, fundacje, osoby prowadzące prywatną praktykę, hospicja oraz inne jednostki medyczne [1]. Dokumentacja może przyjmować formę wewnętrzną – służącą placówce – oraz zewnętrzną, czyli dokumenty wystawione dla Ciebie [4][8].

Dokumentacja musi być prowadzona rzetelnie i systematycznie, tak aby zapewnić pełen obraz procesu leczenia, diagnoz oraz udzielonych świadczeń [1][7]. W jej skład wchodzą m.in. karta informacyjna leczenia, wyniki badań, diagnozy, zalecenia oraz adnotacje o odmowie przyjęcia [7].

Jakie masz prawa do dokumentacji medycznej?

Twoje prawo do dokumentacji medycznej gwarantuje ustawa o prawach pacjenta. Dzięki temu masz wgląd oraz możliwość otrzymania odpisów, kopii lub wydruków wszystkich dokumentów dotyczących Twojego zdrowia i przebiegu leczenia [2][6]. Możesz się z nią zapoznać osobiście lub wyznaczyć do tego osobę upoważnioną. Prawo to obejmuje także dostęp do danych w formie elektronicznej [2][6][10].

Istotne jest, że dokumentacja medyczna jest Twoim prawem wynikającym z ustawy i nie wymaga uzasadnienia wniosku [2][10][13]. Wydanie pierwszej kopii jest zawsze bezpłatne [6].

Podmiot leczniczy zobowiązany jest do zabezpieczenia dokumentacji zgodnie z RODO i innymi przepisami dotyczącymi poufności informacji medycznych [2][7].

Jak uzyskać dokumentację medyczną?

Dokumentację możesz otrzymać, składając wniosek o jej udostępnienie. Wniosek ten może być ustny, pisemny lub elektroniczny, a podmiot nie ma prawa wymagać jednolitej formy dokumentu [10][11][13]. Dokumentacja może być udostępniona w oryginale do wglądu na miejscu, jako kopia papierowa lub w wybranym formacie elektronicznym (np. PDF, XML) [6][10][15].

Kopii dokumentacji możesz żądać również za pośrednictwem platform cyfrowych. Forma elektroniczna jest coraz powszechniejsza i znacząco przyspiesza uzyskanie potrzebnych danych. Dodatkowo elektroniczne dokumenty są zabezpieczone podpisem cyfrowym lub równoważnym potwierdzeniem autentyczności [7][15].

Pierwsza kopia dokumentacji zawsze wydawana jest bez opłat; kolejne mogą wymagać pokrycia kosztów materiałów [6].

Zakres i chronologia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna musi zawierać oznaczenie Twojego imienia i nazwiska, datę urodzenia, dane podmiotu wykonującego świadczenie zdrowotne, datę sporządzenia zapisu, opis stanu zdrowia, czynności medycznych, zastosowanego leczenia oraz oznaczenie pracowników uprawnionych do wpisu w dokumentacji [2][5][11].

Dokumentacja jest uzupełniana na bieżąco i wszystkie wpisy muszą być odpowiednio oznaczone, aby zapewnić przejrzystość oraz umożliwić śledzenie ciągłości leczenia [7].

Jej przechowywanie jest również regulowane prawem – przykładowo w placówkach medycznych dokumenty muszą być archiwizowane przez minimum 20 lat zarówno w formie papierowej jak i elektronicznej [7].

Ochrona danych medycznych i bezpieczeństwo dokumentacji

Prawa pacjenta gwarantują szczególną ochronę wszystkich danych i dokumentacji dotyczących zdrowia. Podmioty lecznicze muszą dbać o poufność oraz bezpieczeństwo Twoich informacji osobowych i medycznych, stosując obowiązujące zasady RODO oraz krajowe regulacje zdrowotne [2][7].

Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) znacząco poprawia nie tylko czas dostępu do danych, ale również bezpieczeństwo ich przechowywania i udostępniania. Nowoczesne systemy uniemożliwiają dostęp osobom nieupoważnionym i pozwalają na skuteczną kontrolę nad procesem wydawania dokumentów [7][15].

Podsumowanie – jak skutecznie uzyskać swoją dokumentację?

Aby uzyskać swoją dokumentację medyczną, składasz wniosek w dogodnej dla Ciebie formie, określasz preferowany rodzaj odbioru (papier, plik elektroniczny) i otrzymujesz pierwszą kopię bezpłatnie. Masz pełne prawo do wglądu i zachowania poufności danych, które są zabezpieczone zgodnie z przepisami krajowymi i unijnymi [2][6][7].

Pamiętaj, że dokumentacja ta powinna być kompleksowa, prowadzona ciągłe oraz dostępna na Twoje żądanie z zachowaniem wszelkich zasad bezpieczeństwa [1][7][10].

Źródła:

1. https://zpe.gov.pl/a/definicja-dokumentacji-medycznej/D9IsWEqvA
2. https://archiwum.rpp.gov.pl/dla-pacjenta/prawa-pacjenta/prawo-do-dokumentacji-medycznej/
3. https://prawo-medyczne.info/dokumentacja-medyczna-2
4. https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/dostep-do-dokumentacji-medycznej
5. https://nil.org.pl/dla-lekarzy/prawo/dokumentacja-medyczna/4263-dokumentacja-medyczna-w-przepisach
6. https://www.gov.pl/web/rpp/prawo-do-dokumentacji-medycznej
7. https://www.wiadomoscidermatologiczne.pl/artykul/prowadzenie-i-przechowywanie-dokumentacji-medycznej
8. https://www.medipakiet.pl/blog/dokumentacja-medyczna-jakie-prawa-ma-pacjent/
9. http://pacjent.gov.pl/archiwum/2021/dokumentacja-medyczna
10. https://www.gov.pl/web/rpp/sprawdz-w-jaki-sposob-mozna-pozyskac-dokumentacje-medyczna
11. https://www.nfz-lodz.pl/dlapacjentow/jak-sie-leczyc/prawapacjenta/1423-dokumentacja-medyczna
12. https://www.wolterskluwer.com/pl-pl/expert-insights/dokumentacja-medyczna-obowiazki-placowki
13. https://www.nfz-kielce.pl/aktualnosci-dla-pacjentow/abc-pacjenta/dokumentacja-medyczna/
14. https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/zasady-udostepniania-dokumentacji-medycznej
15. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/dla-podmiotow-leczniczych/e-dokumentacja-medyczna
16. https://www.gov.pl/web/zdrowie/masz-prawo-do-dostepu-do-dokumentacji-medycznej-dotyczacej-twojego-stanu-zdrowia-oraz-udzielonych-swiadczen-zdrowotnych